Il Piede Pediatrico
Il piede piatto
Preoccupazione frequente nei genitori, il piede piatto è la prima causa di visite ortopediche pediatriche.
Il piede piatto è un abbassamento di entità variabile dell’arcata plantare interna.
Il piede piatto si verifica soprattutto per iperlassità legamentosa e per ipotonia secondaria dei
muscoli cavizzanti.
Classificazione del piede piatto:
1. Piede piatto-valgo lasso funzionale
2. Piede piatto congenito
3. Piede piatto acquisito (adulto)
Il piede piatto-valgo lasso funzionale è definito dall’ appiattimento dell’arco longitudinale interno del piede con valgo-pronazione del calcagno. È una condizione legata alla maggiore elasticità delle strutture capsulo-legamentose del piede e all’abbondanza di tessuto adiposo sottocutaneo della regione plantare, tipica dell’età infantile. Il piede piatto dell’infanzia per i motivi sopra citati non deve essere considerato un dismorfismo, una patologia, ma bensì un paramorfismo. Il piede piatto lasso è un reperto clinico frequente nei primi due anni di vita e con discreta frequenza fino all’età di 6-7 anni, per poi risolversi spontaneamente nell’80% dei casi senza alcun trattamento. La diagnosi è semplice ed è clinica. All’evidenza dell’appiattimento della volta plantare e al valgismo del retropiede, facendo posizionare il paziente sulle punte, ovvero stimolando l’attivazione delle strutture cavizzanti attraverso la flessione dorsale passiva dell’articolazione metatarso-falangea del I raggio del piede (jack-toe raise test sul podoscopio), si osserverà la formazione della volta plantare. È importante valutare la rigidità del retropiede affrontando la pianta del piede destro con il sinistro quando il paziente è fuori carico, oppure valutando l’escursione angolare del retropiede dall’appoggio plantigrado al sollevamento sulle punte. Nella normalità, ove non esista rigidità delle strutture del retropiede, l’angolo tibio-calcaneare ha un atteggiamento in valgismo di 5°-15°, mentre sollevandosi sulle punte un atteggiamento in varismo di 0°-10°. Il piede piatto lasso funzionale non dolente non necessita di alcun trattamento ortesico (plantari) poichè non determina alcun danno funzionale. Lo sviluppo e la maturazione del piede non è influenzato dall’utilizzo di plantari. Un eventuale trattamento ortesico o chirurgico è da riservarsi allorchè il piede piatto lasso diventi dolente, e comunque al raggiungimento della maturità scheletrica.
Piede piatto congenito Il piede piatto congenito è una malattia caratterizzata da piattismo della volta longitudinale mediale con valgismo del meso-retropiede, rigidità delle articolazioni del tarso, dolore e contrattura dei muscoli estensori e pronatori del piede
L’affezione è dovuta ad una sinostosi (unione, non disgiunzione) congenita tra due ossa tarsali. Il piede piatto congenito è un dismorfismo non un paramorfismo.
Nel 60% dei casi è bilaterale, più frequenti nel sesso maschile. Le sinostosi si distinguoni in 2 tipi: Completa o Tipo I, ove il ponte osseo sia senza soluzione di continuo; Incompleta o Tipo II, ove il ponte osseo sia interrotto da uno strato di tessuto fibrocartilagineo o fibroso.
Pur essendo una affezione congenita, di norma, si evidenzia durante l’adolescenza, quando aumentano le sollecitazioni meccaniche ed il peso corporeo.
L’esame obiettivo ricalca quello descritto per il piede piatto lasso, ma in questo caso metteremo in evidenza dolore, contrattura muscolare e limitazione articolare.
L’esame radiografico in questo caso è indicato, in ortostatismo nelle proiezioni standard ed
oblique a 45°. Il Gold Standard è rappresentato dall’esame TC; eventualmente, in casi selezionati, può essere presa in considerazione la scintigrafia ossea.
Una volta posta la diagnosi, il trattamento iniziale è di tipo incruento per 3-6 mesi, con riposo funzionale e prescrizione di un plantare morbido per il sostegno della volta plantare.
La chirurgia è da riservarsi ai casi resistenti al trattamento conservativo, da eseguire tra 10-13 anni di età (resezione della sinostosi ed interposizione di tessuto muscolare o adiposo nella sede di resezione).
Piede torto congenito
Definizione
Il termine di piede torto congenito indica uno stabile atteggiamento viziato del piede per alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa che lo compongono cui si associano alterazioni capsulari, legamentose, muscolo-tendinee e delle fasce, con conseguente modificazione dei normali punti di appoggio ed alterazione della funzione.
Epidemiologia
Fra le malformazioni congenite il piede torto è la più diffusa ed interessa prevalentemente il sesso maschile (1 su 1000 nati in Italia, con un rapporto di 3 a 1, più frequente al sud e nelle isole). Spesso è bilaterale, ed in alcuni casi se ne è potuta constatare la familiarità.
Eziologia
La eziologia è ancora ampiamente discussa, probabilmente multifattoriale, ovvero intervengono cause di tipo genetico e ambientale. Una prima teoria la definisce un vizio di formazione embrionaria. Una seconda teoria, neurologico-miopatica, farebbe risalire la malformazione ad un danno midollare con conseguente squilibrio muscolare che determinerebbe la deformità. Una terza teoria, meccanica, si realizzerebbe una compressione durante la vita embrionale, cioè durante i primi tre mesi di gravidanza, periodo in cui il piede è atteggiato fisiologicamente in equinismo, varismo, adduzione e supinazione.
Anatomia Patologica
Quando parliamo di piede torto congenito ci riferiamo solitamente alla varietà equino-cavo-varo-addotto-supinato che è di gran lunga la più frequente (70% dei casi).
Accanto a questa esistono altre varietà congenite, meno frequenti:
- metatarso varo o addotto (15%)
- talo-valgo-pronato (10%)
- piatto reflesso-valgo o “a dondolo” (5%)
In fase iniziale le alterazioni morfologiche scheletriche sono minime e ricordano le forme normali dell'embrione; vanno poi accentuandosi con il passare dei mesi e degli anni.
Anche la tibia subisce delle modificazioni incurvandosi ed intraruotando.
I muscoli si presentano ipotrofici ed in parte accorciati, mentre la gamba assume una forma conica caratteristica.
A seconda dell'entità della malformazione si distinguono tre gradi di piede torto di gravità crescente:
-I Grado: la deformità è modica e correggibile manualmente;
-II Grado: il piede forma con la gamba un angolo di 90° e la correzione passiva manuale è difficile;
-III Grado: la deformità è rigida e non corregibile manualmente e il piede poggia al suolo con la faccia dorsale.
Col trascorrere degli anni, sui punti di appoggio anormali si formano callosità e borse sierose reattive che rendono la deambulazione difficile e dolorosa.
Diagnosi
La diagnosi è sicuramente clinica, alla nascita. Gli esami radiografici in proiezione dorsoplantare, laterale ed eventualmente assiale del calcagno, sono utili nella programmazione terapeutica degli esiti.
Terapia
La terapia deve essere precoce. Sono state descritte numerose tecniche di manipolazione, attualmente il “gold standard” è la tecnica descritta dal Prof Ponseti.
Consiste in manipolazioni quotidiane per 7-10 giorni, seguite dal confezionamento di apparecchi gessati femoro-podalici progressivi con cui si correggono in maniera seriale le diverse componenti della deformità. Gli apparecchi gessati si rinnovano ogni 7-15 giorni. L’unica componente a non essere corretta con l’apparecchio gessato è l’equinismo, poiché la pressione esercitata nella manovra correttiva potrebbe determinare la necrosi asettica dell’astragalo che si troverebbe schiacciato tra il calcagno ed mortaio tibiale. Entro il 4°-6° mese si esegue pertanto l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille.
Nelle forme più rigide di piede torto congenito, ed in caso di recidiva, si rende necessario il trattamento chirurgico sulle parti molli ed eventuali osteotomie correttive.
Al raggiungimento della maturità scheletrica del piede (16-18 anni), qualora permangano deformità tali da limitare la funzionalità del piede, si rende necessario l’intervento di triplice artrodesi (artrodesi delle articolazioni sotto astragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea).
La deformità si limita all’avampiede che si presenta addotto per deviazione verso l’interno dei raggi
metatarsali e delle dita. La terapia si basa nei casi più lievi alle sole manipolazioni poiché è possibile una correzione spontanea. Nei casi più accentuati si applicano apparecchi gessati correttivi e successivamente apposite scarpe ortopediche con snodo medio-plantare.
Deformità del piede in massima flessione dorsale. La flessione plantare è possibile sono passivamente.
Tende alla correzione spontanea con sole manipolazioni di supporto ma in alcuni casi si possono utilizzare docce gessate dorsali che mantengono il piede in flessione plantare.
Deformità grave del piede caratterizzata dall’inversione della volta plantare longitudinale. La terapia si basa su manipolazioni correttive, apparecchi gessati, tenotomie ed artrodesi nelle forme inveterate.
TAKE HOME MESSAGES
1. Il piede torto congenito è la malformazione congenita più diffusa.
2. La diagnosi e il trattamento precoce del piede torto congenito danno risultati positivi nella maggior parte dei casi.
3. Il metodo di Ponseti è il gold standard del trattamento del piede torto congenito.
4. Il piede piatto lasso funzionale non è una patologia ma un paramorfismo che non necessita di trattamento ortesico e chirurgico.
5. La diagnosi differenziale del piede piatto lasso funzionale va fatto con il piede piatto dolente e con il piede piatto congenito.