Impingment sub-acromiale
Cosa è
La sindrome da conflitto o impingment subacromiale è una comune causa di dolore alla spalla nella popolazione dovuto all’infiammazione/degenerazione delle strutture bursali e tendinee della spalla. Prima di discutere sintomi e rimedi di tale patologia è necessario un piccolo richiamo di anatomia funzionale della spalla.
Cenni anatomici
L’articolazione della spalla è costituita dalla testa dell’omero che si articola con la glenoide della scapola, due superfici di forma sferica che consentono alla spalla un ampio range di movimento su tutti i piani dello spazio.
La cuffia dei rotatori è rappresentata dall’insieme dei tendini di 4 muscoli (sovraspinato, infraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) che abbracciano la testa omerale e la stabilizzano all’interno della glenoide durante l’ampia escursione articolare concessa, come detto, alla spalla.
Queste strutture tendinee e muscolari sono tuttavia concentrate in uno spazio di pochi centimetri e sono sottoposte a continue sollecitazioni durante la giornata. A lungo andare, i microtraumi ripetuti che si verificano possono sfociare in un franco danneggiamento macroscopico della loro struttura.
In particolare il tendine del sovraspinoso prima di inserirsi sulla testa omerale attraversa uno spazio “angusto” detto spazio subacromiale a livello del quale si verifica la sindrome da conflitto omonomino. Lo spazio subacromiale è uno tunnel osteolegamentoso, il cui tetto è formato dall’acromion, ovvero il processo terminale della scapola, e dal legamento coraco-acromiale, ovvero la banda fibrosa che connette l’acromion che il processo coracoideo, altra sporgenza ossea della scapola. Tra queste strutture osteofibrose e la superficie tendinea è interposta la borsa subacromiale che come un cuscinetto ha il compito di rendere lo scorrimento tendineo privo di attriti. Tuttavia, movimenti ripetuti della spalla o un’anatomia sfavorevole, possono causare un urto della superficie tendinea sulle strutture sovrastanti, causando infiammazione, fibrosi e infine la rottura del tendine (secondo l’evoluzione in 3 stadi in cui è possibile dividere il danno tendineo nella sindrome da impingment subacromiale).
Forme
Distinguiamo 2 forme di impingment a seconda della causa sottostante:
- Impingment primitivo (outlet impinment): in cui vi è una base anatomica che restringe lo spazio subacromiale, ostacolando lo scorrimento del tendine. Una forma più sporgente o ad uncino dell’acromion è sicuramente il più noto di questi fattori, ma anche un ispessimento del legamento coraco-acromiale o alterazioni dell’articolazione tra clavicola e acromion possono essere fattori anatomici che portano “all’attrito” del tendine nel suo movimento. È nella popolazione anziana che l’impingment primitivo è più rappresentato.
- Impingment secondario (non-outlet impinment): in cui la base della sindrome non è anatomica ma funzionale. Movimenti eccessivi della spalla propri di alcuni sport, una contrattura della muscolatura periscapolare e paracervicale, una contrattura della capsula articolare o un’instabilità misconosciuta della spalla sono tutte condizioni in cui la cuffia dei rotatori nello svolgere il suo ruolo stabilizzatore è sottoposta a sollecitazioni funzionali anomale che predispongono all’insorgenza di un conflitto subacromiale. Questa forma di impingement è più come nella popolazione più giovane ed atletica.
Ovviamente bisogna ricordare come siano spesso osservate forme miste di impingment e come altri fattori giocano un ruolo in questa patologia e vanno pertanto menzionati. Tra questi va sottolineato come il fumo, l’ipertensione arteriosa o altri fattori di rischio cardiovascolare siano associati allo sviluppo della sindrome da conflitto, perché ostacolano i processi di guarigione del tendine, accelerando così l’evoluzione del danno.
Sintomatologia
I sintomi classici sono il dolore e la limitazione funzionale della spalla. Il paziente lamenterà un dolore che compare con il movimento della spalla, particolarmente oltre il piano scapolare ovvero oltre i 90°, andando a limitare non solo quella che può essere la pratica sportiva nel giovane ma anche gran parte dei normali gesti quotidiani nella popolazione generale, come prendere un oggetto da uno scaffale, asciugarsi i capelli o versare da bere. La presenza di dolore notturno può indicare lo stadio terminale della sindrome ovvero una franca rottura del tendine. Per questo è importante rivolgersi al medico all’inizio della comparsa dei sintomi. Compito del medico sarà innanzitutto quello di confermare od escludere la diagnosi tramite l’evocazione della sintomatologia dolora per mezzo di manovre specifiche (come i test di Neer, di Hawkins, di Jobe, la manovra dell’arco cadente e altri). Succesivamente il tipo di impingment, con le cause sottostanti ed eventuali fattori predisponenti, e la stadiazione del danno tendineo dovranno essere indagati per avere un quadro completo del disturbo e poter scegliere il trattamento più indicato. Un esame radiografico della spalla con le opportune proiezioni e una Risonanza Magnetica della spalla di potere risolutivo adeguato (almeno 1.5 Tesla) sono generalmente sufficienti per ottenere le informazioni necessarie.
Trattamento
Il trattamento dipende dall'entità del danno e può essere di tipo conservativo o chirurgico. Se la diagnosi viene effettuato in una fase iniziale, un approccio conservativo basato sul riposo, l'applicazione locale di ghiaccio e una mirata terapia antinfiammatoria, può risolvere l'infiammazione della spalla. In seguito andrà intrapreso un adeguato programma fisioterapico finalizzato al miglioramento del trofismo muscolare della spalla e alla risoluzione dei vizi posturali che possono facilitare l’insorgenza del disturbo. L'utilizzo di infiltrazione articolari a base di corticosteroidi può determinare la risoluzione dei sintomi ma deve essere limitato alle forme gravi di infiammazione. Recentemente, infiltrazioni con purificati piastrinici autologhi (PRP: Platelet-Rich Plasma) con lo scopo di promuovere la riparazione tissutale hanno dato risultati soddisfacenti. Nei pazienti che giungono all’attenzione del medico in casi più avanzati o dopo fallimento del trattamento conservativo è indicato procedere con un trattamento chirurgico. Diverse sono le soluzioni possibili e solo l’attenta e completa valutazione del caso specifico permetterà di scegliere quella più efficace. Tra queste citiamo il rimodellamento della superficie acromiale o dell’articolazione acromion-claveare, l’asportazione della borsa infiammata, lo sbrigliamento o la riparazione tendinea e la risoluzione della microinstabilità. Oggigiorno, questi interventi vengono comunemente eseguiti in artroscopia attraverso piccole incisioni cutanee delle dimensioni di un centimetro con cui introdurre nell’articolazione un’ottica e strumenti operativi miniaturizzati. L’artroscopia è una tecnica mininvasiva e meglio tollerata dal paziente, in quanto consente un più rapido recupero funzionale e ritorno alle normali attività di vita. In ultimo non bisogna dimenticare che la sindrome da conflitto subacromiale, se lasciata libera di evolvere porterà inesorabilmente allo sviluppo di alterazioni artrosico-degenerative nella spalla. In presenza di tale quadro evolutivo le opzioni terapeutiche sopra citate non saranno più percorribili ed interventi più invasivi quali la sostituzione protesica della spalla rappresenteranno l’unica soluzione.