Il Legamento Crociato Anteriore (LCA)
Cenni anatomici
Il Legamento crociato anteriore (LCA) è il principale stabilizzatore statico del ginocchio e costituisce insieme al legamento crociato posteriore il pivot centrale. E’ una struttura intra-articolare, la cui origine femorale è da ricercare sulla superficie mediale del condilo femorale esterno nella porzione posteriore della gola intercondiloidea. Il legamento decorre poi anteriormente, distalmente e medialmente verso la sua origine tibiale. E’ costituito da due fasci: antero-mediale e postero-laterale.
Meccanismi traumatici
Tradizionalmente i meccanismi traumatici che portano la lesione del LCA sono da dividere in:
• Valgo rotazione esterna: la prima struttura ad esser messa in tensione è il legamento collaterale mediale (LCM), più precisamente il fascio superficiale, poi il LCA ed in casi più rari si ha il coinvolgimento del legamento collaterale esterno (LCL) o del legamento crociato posteriore (LCP).
• Varo rotazione interna: La prima struttura messa in tensione è il LCA, seguito dalle strutture antero-laterali e dal LCL, spesso viene coinvolto il corno posteriore del menisco esterno, più raramente il mediale.
• Iperflessione: tendenzialmente comporta la lesione del corno posteriore del menisco interno, ma qualora si assista alla brusca contrazione del quadricipite si può avere una traslazione anteriore della tibia su femore che causa la rottura del LCA.
• Iperestensione: Più frequentemente coinvolge il LCP, ma in alcuni casi si può avere una lesione isolata del LCA con un meccanismo a “Ghigliottina” nella gola femorale.
Diagnosi
La diagnosi di rottura del LCA è prevalentemente clinica. In primo luogo il paziente associa al trauma distorsivo una sensazione di “crack” e di instabilità del ginocchio. Altro dato da non sottovalutare è l’emartro, che si sviluppa solitamente 12 ore dopo la lesione.
Test clinici per una corretta e completa valutazione articolare sono:
• Lachman test: con il ginocchio flesso a 30° il femore viene tenuto con una mano dall’operatore, mentre l’altra traziona la tibia in avanti. E’ il test più specifico per il LCA.
• Pivot shift: Paziente supino, l’esaminatore mantiene la gamba intraruotata con l’anca flessa a circa 45°ed il ginocchio a 60° esercitando un valgo stress sulla porzione prossimale della gamba; successivamente si estende gradualmente il ginocchio mantenendo lo stress in valgo e l’intrarotazione. Se il test è positivo, nel passaggio tra i 30°di flessione e l’estensione si percepisce uno scatto ( JERK ) legato alla brusca riduzione di una sublussazione patologica (PIVOT-SHIFT) in intrarotazione del ginocchio.
La valutazione radiografica sicuramente può fornire ulteriori informazioni, oltre che identificare altre lesioni. Nelle radiografie con proiezione AP si può evidenziare la frattura di Segond, segno indiretto di lesione del LCA in cui si ha l’avusione nel piatto tibiale esterno di un piccolo frammento da parte del legamento antero-laterale.
Sicuramente di maggior aiuto è la risonanza magnetica del ginocchio, in grado di poter valutare con maggior precisione lesioni del LCA e lesioni associate.
Indicazione chirurgica
Il trattamento immediato delle lesioni del LCA è prevalentemente riabilitativo, nel periodo infatti che intercorre tra il trauma e l’intervento chirurgico, che preferibilmente dovrebbe esser in acuto (entro 10 giorni), si incoraggia sempre un recupero del ROM ed esercizi in isometria per recuperare il tono quadricipitale. L’indicazione chirurgica deve prendere in considerazione alcune variabili: età del paziente, attività sportiva, il grado di instabilità rotatoria e le lesioni associate soprattutto quelle meniscali.
Sebbene una ricostruzione del LCA prevenga lesioni meniscali, allo stato attuale nessuna evidenza scientifica con un lungo follow-up dimostra che questo intervento sia in grado di prevenire o comunque rallentare la degenerazione articolare, dunque l’indicazione chirurgica rimane sempre paziente-dipendente.
Trattamento chirurgico
Per quanto riguarda le tecniche di ricostruzione del LCA, il primo punto da affrontare riguarda la scelta del trapianto: allograft o autograft. Mentre l’utilizzo dei primi sono associati ad un più alto numero di fallimenti, specie nei giovani sportivi, gli autograft (tendine rotuleo – BPTB, semitendinoso e gracile – HS, tendine quadricipitale –QT) mostrano risultati molto simili e la scelta spesso ricade quasi esclusivamente sull’esperienza del chirurgo. Il BPTB è stato per un lungo periodo considerato il trapianto “gold standard” per la ricostruzione del LCA, ma negli ultimi 10 anni l’utilizzo degli hamstrings è molto aumentato, fino addirittura a sorpassarlo.
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