La colonna Pediatrica
La scoliosi
Definizione
Il termine scoliosi deriva dal greco skolios (torto, contorto). È una deformità laterale e rotatoria stabile e non modificabile spontaneamente della colonna vertebrale. È più frequente nel sesso femminile.
Classificazione
Si tengono conto diversi aspetti:
• in rapporto alla genesi si distinguono in idiopatiche, congenite, acquisite;
• in rapporto all’età di insorgenza si distinguono in neonatali, infantili, giovanili, raggruppabili nel termine Early-onset Scoliosis, e dell’adolescenza;
• in rapporto alla sede della curva primaria si distinguono in lombari, dorso-lombari, combinante dorsali e lombari, dorsali, cervico-dorsali;
• in rapporto all’entità della curva si distinguono in lieve (10°-20°), moderata (20°-40°), grave (oltre 40°).
Eziologia
Sono numerose le cause che posso determinare la scoliosi, ma nel 75% dei casi rimane sconosciuta e si parla in questo caso di scoliosi idiopatica.
Fra le scoliosi di eziologia nota ricordiamo:
- scoliosi congenite, dovute a malformazione dei corpi vertebrali (es. emispondilo);
- scoliosi neurogene, conseguenti a lesioni del sistema nervoso centrale (es. paralisi cerebrale infantile);
- scoliosi miogene e neuromuscolari, dovute a miopatie e distrofie muscolari (es. Distrofia muscolare di Duchenne).
Quando la scoliosi e riconducibile ad una alterazione della statica del bacino (es. dismetria arti inferiori), si parla si scoliosi statica.
Clinica
La malattia insorge ed evolve gradualmente senza dolore. La scoliosi non è dolorosa ma predispone in età adulta all’artrosi. La diagnosi di scoliosi è essenzialmente clinica supportata da esami diagnostici.
Esame obiettivo:
Vanno ricercati in posizione eretta:
- alterazione del normale parallelismo tra le linee che uniscono le spalle (linea bisacromiale) e le creste iliache (linea bisiliaca);
- slivellamento di una scapola rispetto all’altra.
Quando la scoliosi è lieve non ci sono grosse deformità, vanno valutati i triangoli della taglia (angolo descritto dal profilo esterno del tronco e dal profilo interno degli arti superiori lasciati cadere spontaneamente) che sono asimmetrici ed evidenziano una concavità maggiore di un fianco rispetto all’altro.
La scoliosi si valuta meglio facendo flettere il paziente in avanti a ginocchia estese. In questa posizione compare una diversa altezza della schiena piegata (gibbo dal lato della convessità). Tramite un riferimento orizzontale si può valutare l’altezza del gibbo.
Va valutata anche la lunghezza degli arti inferiori. Va valutata la rigidità per comprendere se la curva è correggibile o meno invitando il paziente a flettersi lateralmente o con test dell’elongazione antigravitaria (sollevando il paziente si valuta se la curva si normalizza o meno).
Valutazione strumentale
L’esame radiografico della colonna in toto sotto carico nelle proiezioni antero-posteriore e latero-laterale permette di completare la diagnosi clinica e permette la valutazione della curva tramite il calcolo del valore angolare della curva (angolo di Cobb) tra prima ed ultima vertebra della curva. Il radiogramma infatti ci permette di valutare anche le deformazioni dei corpi vertebrali, l’altezza delle teste femorali per evidenziare una eventuale dismetria degli arti inferiori, di valutare lo stato di maturità scheletrica osservando la presenza o meno del nucleo di ossificazione della cresta iliaca ed il suo stadio evolutivo, dalla sua assenza (Reisser 1) alla fusione con l’ala iliaca (Reisser 5). Può essere utile per valutare l’inizio della pubertà la valutazione di una radiografia della mano sinistra. La pubertà è il periodo in cui la scoliosi può aggravarsi più rapidamente ma è anche il periodo in cui a correzione è più agevole. La Risonanaza Magnetica Nucleare è indicata nei casi di scoliosi in cui sono presenti “red flags” come il dolore, curve ad ampio raggio o insorgenza precoce.
Terapia
Le motivazioni al trattamento sono funzionali e preventive di un aggravamento tale da richiedere la correzione chirurgica:
- <20°: osservazione clinica ogni 6 mesi ed eventualmente radiografica;
- 20°-50° trattamento ortopedico con corsetti;
- >50° e dopo la crisi puberale: trattamento chirurgico dopo la maturazione ossea (artrodesi posteriore strumentata della colonna vertebrale.
IPERCIFOSI
Consiste in una accentuazione della normale curvatura dorsale del rachide. La cifosi dorsale fisiologica, misurata dal piatto superiore di T2 al piatto inferiore di T12, è normalmente compresa tra 20° e 40°. La classificazione comprende cifosi posturali, congenite, idiopatiche e osteocondrosiche. La diagnosi è clinica e radiografica. Il trattamento dipende dall’eziologia e dall’entità della curva, varia dalla ginnastica posturale, all’applicazione di corsetti, all’intervento chirurgico.
Morbo di Scheuermann (Osteocondrosi vertebrale giovanile)
Rappresenta la deformità vertebrale più comune dopo la scoliosi idiopatica. Si localizza a livello dorsale e/o lombare e coinvolge generalmente 3-4 corpi vertebrali. È tipica dell’età adolescenziale (11-14 anni) ed è più frequente nel sesso maschile (2:1).
Generalmente indolore, è caratterizzata dal progressivo incurvamento del dorso (dorso curvo giovanile) ed iperlordosi lombare di compenso.
Clinica
I classici reperti obiettivi sono:
- aumento della cifosi dorsale o comparsa di una cifosi dorso-lombare
- in genere asintomatica, il dolore può essere riferito nella sede della deformità
- rigidità della deformità che si apprezza nel test di iperflessione del rachide (a differenza dell’atteggiamento cifotico che è sempre riducibile).
Esame radiografico
Per definire il Morbo di Scheuermann devono essere interessate dalla patologia almeno 3 vertebre in proiezione latero-laterale. Si osserva irregolarità e frammentazione delle limitanti vertebrali, ernie intraspongiose di Schmorl, cuneizzazione anteriore di più vertebre apicali, angolo di Cobb maggiore di 40°.
Trattamento
Il trattamento è incruento. Nelle curve parzialmente riducibili si applica un corsetto ortopedico antigravitario, cui si può associare la ginnastica di tipo posturale. Nelle curve rigide non riducibili si può applicare un corsetto gessato correttivo per 3 mesi, poi il corsetto ortopedico e la ginnastica posturale.
Il trattamento chirurgico è raramente indicato. Per curve molto gravi (>50°-60°) non riducibili, resistenti al trattamento conservativo è indicata l’artrodesi vertebrale per via anteriore e posteriore.
IPERLORDOSI
Si parla di iperlordosi quando la deviazione del rachide a convessità anteriore è aumentata rispetto al normale. L’iperlordosi sia cervicale che lombare si associano spesso alla ipercifosi dorsale con finalità compensatoria.
L’iperlordosi di grado notevole può essere anche secondaria a patologie congenite o acquisite delle ultime vertebre lombari come la spondilolistesi oppure possono associarsi ad altre patologie come la lussazione bilaterale delle anche e l’acondroplasia. La terapia è rivolta alla patologia di base.
SPONDILOLISI E SPONDILOLISTESI
Definizione
È definita spondilolisi una interruzione dell’istmo vertebrale, ossia la porzione dell’arco posteriore della vertebra che unisce l’apofisi articolare superiore all’apofisi articolare inferiore.
È definita spondilolistesi (olistesi=scivolamento) lo scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella immediatamente inferiore.
I maschi sono maggiormente affetti rispetto alle femmine (4-5% vs 2-3%).
Eziologia
Le teorie eziopatogenetiche riguardo la spondilolisi si incentrano su 2 fattori principali, la predisposizione congenita per minor resistenza dell’istmo, e i microtraumatismi ripetuti come avviene in alcuni sport che comportano ipersollecitazione del rachide in estensione o compressione. Peraltro può essere anche il risultato di un trauma unico.
In base all’entità di scivolamento si distinguono 4 gradi: I grado, fino al 25%; II grado, dal 25% al 50%; III grado, dal 50% al 75%; IV grado, oltre il 75%. Lo scivolamento completo si definisce spondiloptosi.
Clinica
Di solito, la spondilolisi e la spondilolistesi non non causano sintomi nei bambini, e vengono svelate, in molti casi, durante le visite richieste per sospette deformità posturali. Il dolore insorge più spesso durante la crisi puberale ed è prevalentemente di tipo rachialgico, solo occasionalmente riferito all’arto inferiore. I sintomi vengono aggravati dall’attività fisica intensa o dalle attività sportive, e vengono alleviati dal riposo.
L’obiettività varia a seconda il grado di scivolamento. Uno scivolamento significativo causa una depressione palpabile a livello della spinosa della vertebra interessata, una limitazione della motilità della colonna lombare e la contrattura della muscolatura ischio-crurale. Nei casi più gravi, altri segni obiettivi sono l’assunzione di una postura lordotica, la verticalizzazione del sacro che fa assumere alle natiche un aspetto “a cuore”, l’andatura di tipo spastico definità “ondeggiamento pelvico” e l’alterazione dei riflessi spinali per compressione delle radici nervose.
La scoliosi è relativamente comune in questi pazienti.
Valutazione strumentale
La chiave per la diagnosi è l’esecuzione di radiografie sotto carico del tratto lombosacrale in proiezione antero-posteriore, latero-laterale ed obliqua. Eventualmente posso essere richieste radiografie dinamiche in massima estensione e massima flessione. Può essere necessario ricorrere ad altri studi come TC, RMN e scintigrafia.
Qualora si dimostrasse una tendenza allo scivolamento le radiografie vanno ripetute ogni 4-6 mesi.
Trattamento
Nelle spondilolisi asintomatiche o responsabili di lombagia occasionale non sono necessari trattamenti specifici oltre l’osservazione clinica periodica. Non si deve limitare l’attività sportiva, tranne quelle predisponenti (es. tuffi), se non provocano dolore. Nei casi di lombalgia frequente è consigliabile la ginnastica posturale. Se non bastasse, vi è indicazione all’intervento chirurgico di artrodesi vertebrale strumentata. Nelle spondilolistesi il trattamento varia in relazione a diversi fattori quali: età, sintomatologia e grado di scivolamento.
TORCICOLLO
Il torcicollo è una deformità caratterizzata da una permanente deviazione laterale e rotatoria del capo. Si distinguono forme congenite (miogeno e osseo) e forme acquisite.
Torcicollo Miogeno
La forma più frequente di torcicollo congenito è il torcicollo miogeno, causato da una retrazione fibrosa monolaterale del muscolo sternocleidomastoideo. Si presenta con flessione del capo verso il lato affetto e rotazione nel verso opposto. L’incidenza è di 3/1000 nati, con distribuzione eredo-familiare, spesso associata a displasia congenita dell’anca e con il parto distocico.
La teoria eziopatogenetica più accreditata attualmente sembra essere la teoria meccanica da abnorme posizione fetale nella cavità uterina.
Obiettivamente si apprezza la deviazione laterale e rotatoria del capo, la consistenza fibrosa del muscolo sternocleidomastoideo allorché si tenti di correggere passivamente la deviazione, l’emiatrofia dello scheletro facciale (plagiocefalia o scoliosi facciale) e la eventuale scoliosi cervicale.
L’ecografia è utile nel confermare la diagnosi clinica. La radiografia serve ad escludere anomalie ossee cervicali.
Il trattamento deve essere precoce, prima che le alterazioni cranio-facciali diventino irreversibili, e consiste nella sezione del capo muscolare interessato e nella applicazione per 2 mesi di una minerva gessata in atteggiamento contrario alla deformità, da sostituire successivamente con un tutore. Successivamente la fisiochinesiterapia avrà un ruolo nella rieducazione motoria.
Torcicollo osseo
È un atteggiamento viziato del capo dovuto ad anomalie ossee delle vertebre cervicali. Le cause più frequenti sono: l’occipitalizzazione dell’atlante, l’emispondilia (mancato sviluppo di una emivertebra) e la malattia di Klippel-Feil (sinostosi di 2 o più vertebre cervicali con brevità del collo). Ha una evoluzione progressiva. Raramente visibile alla nascita, acquista maggior rilievo tra i 10 e i 20 anni di età. La diagnosi è clinica e radiologica. Il trattamento è generalmente incruento con l’uso di tutori per limitare l’aggravarsi della deformità.
Torcicollo acquisito
Può derivare da varia cause: disturbi visivi, disturbi labirintici, ascessi oro-faringei e linfoadenopatie cervicali (Sindrome di Grisel), epilessie, distonie, miopatie, patologie reumatologiche, traumi cervicali. Il trattamento è sintomatico ed è ovviamente diretto alla causa primaria del torcicollo.