Novità sulla gestione delle infezioni dopo intervento di protesi
Le infezioni articolari periprotesiche (PJI) rappresentano una delle peggiori complicanze dopo l'intervento di protesi. L'impatto clinico sui pazienti è drammatico: il tasso di mortalità a 5 anni in seguito a PJI è pari a quello dei pazienti oncologici. Attualmente, la combinazione tra l'aumento della resistenza agli antibiotici e la crescita del numero di PJI coltura-negative, rende la prevenzione delle infezioni un aspetto fondamentale delle pratiche di protesica, al fine di evitare un'escalation epidemica.
Quali sono i fattori di rischio preoperatori e come prevenirli?
- Obesità: È stato descritto che i pazienti con un indice di massa corporea (BMI) pari o superiore a 35 hanno un rischio da due a sei volte maggiore di PJI. Si suggerisce di prendere in considerazione la possibilità di ritardare l'intervento in un paziente con un IMC > 40, soprattutto se associato ad altre comorbidità, come il diabete mal controllato o la malnutrizione.
- Malnutrizione: la malnutrizione è stata associata a un rischio da cinque a sette volte maggiore di sviluppare una complicanza importante della ferita, che può determinare una PJI.
- Diabete mellito: Livelli di glucosio nel sangue compresi tra 110 e 180 mg/dL, un valore di glucosio non a digiuno inferiore a 200 mg/dL e un valore di emoglobina glicata inferiore al 7,5-8% sono stati indicati come ideali per la protesi di ginocchio elettiva.
- Il fumo: Alcuni studi indicano che sono necessarie quattro settimane di cessazione prima di un intervento chirurgico elettivo per attenuare il rischio di complicazioni chirurgiche.
- Decolonizzazione della cute prima dell'intervento chirurgico: Studi recenti suggeriscono l'uso della decolonizzazione cutanea preoperatoria con clorexidina per ridurre la PJI dopo TJA.
- Decolonizzazione nasale: Alcuni rapporti hanno dimostrato che un protocollo di decolonizzazione nasale con mupirocina ha contribuito a ridurre il tasso di infezione complessivo.
Quali sono i fattori di rischio sono intra- e peri-operatori?
- Depilazione del sito chirurgico: è raccomandata che la depilazione sia presa in considerazione in tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e che venga eseguita con un tagliacapelli prima dell'arrivo in sala operatoria.
- Antibiotici perioperatori: A causa del crescente numero di MRSA e di PJI gram-negative, la classica profilassi antibiotica singola con cefalosporine prima della TJA è stata recentemente messa in discussione, d'altra parte, nessuno studio ha dimostrato migliori nei risultati le associazioni con altri antibiotici.
- Decolonizzazione della cute del sito chirurgico: La clorexidina è stata raccomandata come l'agente più efficace per la preparazione del sito chirurgico intraoperatorio.
- Lavaggio intraarticolare: Consigliato il lavaggio articolare durante l'intervento con soluzione fisiologica e liquido iodato diluito nella stessa
- Agenti fibrinolitici: Poiché l'ematoma postoperatorio rappresenta un noto fattore di rischio per le PJI, l'uso dell'acido tranexamico (TXA) è stato recentemente introdotto in molti protocolli.
- Chiusura della ferita: È stato riportato che un drenaggio prolungato della ferita (> 5 giorni) aumenta il rischio di PJI di 13 volte: per questo motivo, una corretta chiusura della ferita e il monitoraggio post-operatorio della ferita rappresentano fattori chiave per evitare che i batteri invadano lo spazio articolare. L'uso del drenaggio è quindi riservato a pazienti con importanti sanguinamenti e viene rimosso normalmente in prima giornata post-operatoria.
- Superfici implantari: Poiché l'adesione batterica alla superficie dell'impianto rappresenta una fase chiave della formazione del biofilm, diversi studi si sono concentrati sulla relazione tra i biomateriali protesici e l'aumento del rischio di PJI. Tuttavia, nessuna superficie protesica sembra ideale, sono stati riportati risultati diversi e non esiste un consenso sull'uso di una superficie battericida specifica.